電話、またはメールフォームにてお問い合わせいただけます。
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（9:00-17:30、定休日:不定休）
以下のフォームに入力し、確認ボタンを押してください。 内容を確認の上、担当者よりご連絡さしあげます。 送信が完了しますと、当施設よりお問合せ内容確認のメールが送信されます。
登録内容をご確認の上、大切に保管してください。
なお、一週間を経過してもお返事がお届けできなかった際は、お手数ですが、お電話(TEL0572-25-8343)までその旨、ご連絡をお願いします。
お問い合わせフォーム
下記PDFをご印刷いただき、必要事項をご記入の上、お持ちいただけますと、スムーズに手続きをとる事ができます。
【利用申込書】
当施設を利用する際に必要な用紙です。
ご利用者様と身元引受者様の「お名前」「住所」「電話番号」「生年月日」を記入の上、ご提出をお願いいたします。
※画像を印刷しご利用ください。
利用申込書用紙ダウンロード
【プレ・インテーク・シート】
当施設をご利用を希望される皆さまに、より適切なサービスを提供することができるよう、ご要望などをお伺いするための用紙です。ご記入可能箇所のみ、率直なお考えを記入しご提出をお願いいたします。
※画像を印刷しご利用ください。
プレ・インテーク・シートダウンロード
【診断書】
当施設を利用する際に必要な用紙です。
ご利用者様の身体状況を記入の上、ご提出をお願いいたします。
※画像を印刷しご利用ください。
診断書ダウンロード
【持ち物一覧表】
当施設に「入所」「短期入所」にて利用する際に必要な用紙です。
該当のご利用者様は、一覧表をご確認いただき、持ち物のご準備をお願いいたします。
※画像を印刷しご利用ください。
持ち物一覧表ダウンロード
持ち物一覧表ダウンロード（短期入所）
介護・診療情報の提供および個人情報の保護に関するお知らせ
介護・診療情報の提供
ご自身の症状やケアについて質問や不安がおありになる場合は、遠慮なく、支援相談員を通じて関係職員に質問し、説明を受けてください。
介護・診療情報の開示
ご自身の介護・診療記録の閲覧やコピー複写をご希望の場合は、支援相談員に開示をお申し出ください。
個人情報の内容訂正・利用停止
個人情報とは、氏名、住所等の特定の個人を識別できる情報を言います。 当施設が保有する個人情報（介護・診療記録等）が事実と異なるとお考えになる場合は、内容の訂正・利用停止を求めることができます。支援相談員にお申し出ください。調査の上、対応いたします。
個人情報の利用目的
個人情報は以下の場合を除き、本来の利用目的の範囲を超えて利用いたしません。 サービス提供のために利用する他、施設運営、教育・研修、行政命令の遵守、他の医療・介護・福祉施設との連携等のために、個人情報を利用することがあります。また、外部機関による施設評価、学会や出版物等で個人名が特定されないかたちで報告することがあり ます。 当施設は、研修・養成の目的で、介護・医療専門職等の学生等が、診療、看護、介護、リハビリなどに同席する場合があります。
個人情報保護方針
「当施設は、個人情報保護基本法を遵守いたします。」 施設管理者 間部英雄
ご希望の確認と変更
入所予定の変更、介護給付・保険証等の確認等、緊急性を認めた内容について、利用者ご本人に連絡する場合があります。 療養室における氏名の掲示を望まない場合には、お申し出下さい。ただし、事故防止・安全確保のためには、氏名の掲示が望ましいです。 電話あるいは面会者からの、療養室番号等の問い合わせへの回答を望まない場合には、お申し出下さい。 一度出されたご希望を、いつでも変更することが可能です。お気軽にお申し出下さい。
ご質問やご相談は、以下の窓口をご利用下さい。
個人情報保護相談窓口 支援相談員 （木下 良公、藤村 佐和子）
個人情報の利用目的
【利用者への介護サービスの提供に必要な利用目的】
介護老人保健施設内部での利用目的
１．当施設が利用者等に提供する介護サービス
２．介護保険事務
３．介護サービスの利用者に係る当施設の管理運営業務のうち
①入退所等の管理、②会計・経理、③事故等の報告、
④当該利用者の介護・医療サービスの向上
他の事業者等への情報提供を伴う利用目的
４．当施設が利用者等に提供する介護サービスのうち
①利用者に居宅サービスを提供する他の居宅サービス事業者や居宅介護支援事業所等
への連携（サービス担当者会議等）、照会への回答
②利用者の診療等に当たり、外部の医師等の意見・助言を求める場合
③検体検査業務の委託その他の業務委託、④家族等への心身の状況説明
５．介護保険事務のうち
①保険事務の委託、②審査支払機関へのレセプトの提出、
③審査支払機関又は保険者からの照会への回答
６．損害賠償保険などに係る保険会社等への相談又は届出等
【上記以外の利用目的】
当施設の内部での利用に係る利用目的
７．当施設の管理運営業務のうち
①医療・介護サービスや業務の維持・改善のための基礎資料
②当施設において行われる学生の実習への協力
③当施設において行われる事例研究
他の事業者等への情報提供に係る利用目的
８．当施設の管理運営業務のうち
①外部監査機関への情報提供
付記
(2)お申し出がないものについては、同意していただけたものとして取り扱わせていただきます。
